Приложение 1

Міністэрства культуры 
Рэспублікі Беларусь	
		
	(прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое маецца)	
		
	фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка,	
		
	месца жыхарства, тэлефон або назва юрыдычнай асобы*)	

ЗАЯВА
на выдачу дазволу на выкананне навукова-даследчых і праектных 
работ на матэрыяльных гісторыка-культурных каштоўнасцях

Прашу выдаць у адпаведнасці з артыкулам 115 Кодэкса Рэспублікі Беларусь аб культуры дазвол на выкананне навукова-даследчых і праектных работ на матэрыяльнай гісторыка-культурнай каштоўнасці	
	(назва згодна з	
	
Дзяржаўным спісам гісторыка-культурных каштоўнасцей Рэспублікі Беларусь	
	
і яе месца знаходжання)	
Заказчык, забудоўшчык		
	(назва юрыдычнай асобы, прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку	
	
(калі такое маецца) фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка)	
Віды рамонтна-рэстаўрацыйных работ 

(у адпаведнасці з артыкулам 114 Кодэкса Рэспублікі Беларусь аб культуры)

Праектам плануецца выкананне наступных работ		

Дадатак:		

(пасада)		(подпіс фізічнай асобы, у тым ліку індывідуальнага прадпрымальніка, кіраўніка або іншага ўпаўнаважанага прадстаўніка юрыдычнай асобы)		(ініцыялы, прозвішча)	
		
(дата складання заявы)		

_______________
* Юрыдычная асоба накіроўвае заяву на бланку арганізацыі.